Цветовая схема: Размер шрифта: А А А

Заявление на обучение на дому

 

 

                      

Руководителю

______________________________________

(наименование образовательной организации)

______________________________________

                                                                                                                  (ФИО)

от____________________________________

(ФИО родителя (законного представителя))

______________________________________,

(ФИО ребенка)

проживающего по адресу:

______________________________________

______________________________________,

контактный телефон:_____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу организовать для моего ребенка____________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка)

обучение на дому в период с «_____»__________ 20___г. по «____» ___________ 20____г.

Основание: заключение медицинской организации, выданное «____»___________ 20___г.

_____________________________________________________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

К заявлению прилагаю копию заключения медицинской организации.

Дата                                                  ________________/______________________________

                                                                (подпись)                                         (ФИО)